Elektrokardiografia (EKG) to podstawowe badanie elektrokardiograficzne wykonywane w każdej przychodni, szpitalu i karetce. Spoczynkowe EKG z 12 odprowadzeń trwa kilka minut, a sama rejestracja zwykle około 10 sekund. O tym, czy zapis EKG będzie czytelny dla lekarza, decyduje to, co dzieje się wcześniej: przygotowanie pacjenta, dobór elektrod, prawidłowe rozmieszczenie elektrod EKG i właściwe ustawienia aparatu. Poniżej opisujemy wykonywanie EKG krok po kroku: rodzaje i użycie elektrod EKG, rozmieszczenie elektrod EKG na kończynach i klatce piersiowej oraz najczęstsze błędy w rozmieszczeniu elektrod, które psują zapis.
Artykuł jest przeznaczony dla personelu medycznego, który na co dzień wykonuje badania EKG: pielęgniarek, techników i ratowników. Ocena zapisu i rozpoznanie zawsze należą do lekarza.
Przygotowanie pacjenta i przygotowanie skóry do EKG
- Wyjaśnij przebieg badania. Badanie EKG jest bezbolesne, a pacjent powinien w tym czasie leżeć spokojnie, oddychać normalnie i nie rozmawiać.
- Ułóż pacjenta na plecach, z rękami wzdłuż tułowia i nogami lekko rozsuniętymi, tak aby kończyny nie dotykały się nawzajem. Jeśli EKG wykonywane jest w innej pozycji, zaznacz to w dokumentacji EKG.
- Daj pacjentowi chwilę odpoczynku. Kilka minut spokojnego leżenia po wejściu do gabinetu zmniejsza drżenie mięśni i przyspieszony oddech.
- Zadbaj o ciepło w pomieszczeniu. Zmarznięty pacjent drży, a drżenie mięśni widać w zapisie EKG jako „szum”.
- Przygotuj skórę do EKG. Odtłuść miejsca, w których umieścisz elektrody (np. gazikiem z alkoholem – poczekaj, aż wyschnie), a przy gęstym owłosieniu przytnij lub zgól włosy. Przygotowanie skóry do EKG to najprostszy sposób na dobry kontakt elektrody i czysty zapis.
Rodzaje elektrod EKG
Elektrody EKG stanowią połączenie między skórą pacjenta a kablem aparatu. Od ich rodzaju i stanu w dużej mierze zależy jakość zapisu. Do spoczynkowego badania stosuje się kilka typów elektrod:
- Elektrody klamrowe – elektrody kończynowe klamrowe zakłada się na nadgarstki i nad kostki. Elektrody klamrowe stosowane są wielokrotnie, wymagają żelu lub pasty i regularnego czyszczenia.
- Elektrody przyssawkowe – gumowe przyssawki to klasyczne elektrody piersiowe do odprowadzeń V1–V6. Podobnie jak klamry są to elektrody wielokrotnego użytku, które wymagają żelu. U osób z delikatną skórą przyssawka może zostawić ślad.
- Elektrody jednorazowe samoprzylepne – elektrody samoprzylepne mają na sobie żel i klej, więc nie trzeba ich czyścić, a elektrody EKG jednorazowe po badaniu po prostu się wyrzuca. Elektrody EKG samoprzylepne dobrze trzymają się skóry, ułatwiają higienę przy dużej liczbie badań i nadają się zarówno na kończyny, jak i na klatkę piersiową.
- Elektrody pediatryczne – mniejsze elektrody przeznaczone dla dzieci i noworodków, u których standardowe elektrody nie mieszczą się w wyznaczonych miejscach.
Elektrody wielokrotnego użytku – elektrody klamrowe na kończyny i elektrody piersiowe w postaci przyssawek – sprawdzają się tam, gdzie wykonuje się niewiele badań dziennie. Elektrody jednorazowe samoprzylepne wybiera się zwykle w pracowniach z dużą liczbą badań i tam, gdzie liczy się szybkość. Do monitorowania pacjentów i do badania metodą Holtera używa się innych elektrod – elektrody Holtera EKG są przeznaczone do wielogodzinnego noszenia i nie zastępują elektrod do spoczynkowego EKG. Jeden ważny warunek: w jednym badaniu nie łącz bez potrzeby elektrod różnego typu, bo mogą inaczej przewodzić sygnał.
Rozmieszczenie elektrod EKG na kończynach: położenie elektrod kończynowych i kolory
Do 12-odprowadzeniowego EKG potrzeba 10 elektrod EKG: 4 kończynowych i 6 przedsercowych. Elektrody kończynowe umieszcza się symetrycznie – zwykle po wewnętrznej stronie nadgarstków i nad kostkami. Prawidłowe położenie elektrod kończynowych oznacza, że po obu stronach są na tej samej wysokości i nie leżą bezpośrednio na kości ani na napiętym mięśniu.
Kolory przewodów zależą od standardu, w jakim wykonano kabel pacjenta. Zawsze sprawdź oznaczenia literowe na końcówkach kabla.
| Miejsce | Oznaczenie IEC (Europa) | Oznaczenie AHA (USA) |
|---|---|---|
| prawa ręka | R – czerwony | RA – biały |
| lewa ręka | L – żółty | LA – czarny |
| lewa noga | F – zielony | LL – czerwony |
| prawa noga (elektroda neutralna) | N – czarny | RL – zielony |
W spoczynkowym EKG nie przenoś elektrod kończynowych na tułów (tak jak robi się to przy próbach wysiłkowych). Inne położenie elektrod kończynowych zmienia kształt zapisu i utrudnia porównanie z wcześniejszymi badaniami. Jeśli wyjątkowo jest to konieczne, np. po amputacji, zaznacz to w dokumentacji EKG.
Rozmieszczenie elektrod EKG na klatce piersiowej: umiejscowienie elektrod V1–V6
Elektrody przedsercowe, czyli elektrody piersiowe, wymagają największej dokładności – przesunięcie o jedną przestrzeń międzyżebrową potrafi zmienić wygląd odprowadzeń piersiowych. Dlatego umiejscowienie elektrod na klatce piersiowej zaczyna się od znalezienia właściwego żebra.
Jak znaleźć IV przestrzeń międzyżebrową: wyczuj palcami kąt mostka (wyczuwalne zgrubienie w górnej części mostka). Na jego wysokości do mostka przyczepia się II żebro, a tuż pod nim leży II przestrzeń międzyżebrowa. Licząc w dół, zejdź do IV przestrzeni międzyżebrowej. Jedną przestrzeń niżej leży V przestrzeń międzyżebrowa, w której umieszcza się elektrodę V4.
| Elektroda | Umiejscowienie elektrody | IEC | AHA |
|---|---|---|---|
| V1 (C1) | IV przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka | czerwony | czerwony |
| V2 (C2) | IV przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka | żółty | żółty |
| V3 (C3) | w połowie odległości między V2 a V4 | zielony | zielony |
| V4 (C4) | V przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej lewej | brązowy | niebieski |
| V5 (C5) | lewa linia pachowa przednia, na wysokości V4 (poziom V przestrzeni międzyżebrowej) | czarny | pomarańczowy |
| V6 (C6) | lewa linia pachowa środkowa, na wysokości V4 | fioletowy | fioletowy |
Zakładaj elektrody w kolejności V1, V2, V4, a dopiero potem V3 (pośrodku) oraz V5 i V6 na wysokości V4. Umiejscowienie elektrod V1–V6 u kobiet: elektrody V4–V6 umieszcza się pod piersią, a nie na niej. Gdy umiejscowienie elektrod V1–V6 trzeba zmienić (np. z powodu opatrunku), zapisz to w dokumentacji EKG.
Odprowadzenia EKG: jak z 10 elektrod powstaje 12 odprowadzeń
Odprowadzenie to nie to samo co elektroda. Aparat wylicza 12 odprowadzeń z sygnałów z 10 elektrod:
- odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe I, II i III (Einthovena) – z elektrod na prawej ręce, lewej ręce i lewej nodze,
- jednobiegunowe odprowadzenia kończynowe aVR, aVL i aVF (Goldbergera) – z tych samych trzech elektrod,
- jednobiegunowe odprowadzenia przedsercowe V1–V6 (Wilsona), czyli odprowadzenia piersiowe – z sześciu elektrod na klatce piersiowej.
Elektroda na prawej nodze (N lub RL) nie tworzy własnego odprowadzenia. Pełni rolę elektrody neutralnej i pomaga ograniczyć zakłócenia. Dlatego zamiana elektrod na rękach zmienia aż kilka odprowadzeń kończynowych naraz, a błąd w położeniu jednej elektrody przedsercowej zwykle tylko jedno z odprowadzeń piersiowych. O tym, skąd wzięły się pierwsze trzy odprowadzenia, piszemy w artykule Jak Willem Einthoven otworzył lekarzom okno na serce.
Wykonywanie EKG: ustawienia aparatu i zapis EKG
- Wprowadź dane pacjenta – co najmniej imię i nazwisko lub identyfikator, wiek i płeć. W aparacie z bazą pacjentów, takim jak String Opus 1, dane można wybrać z listy, a gotowe badanie zapisać i przesłać do dokumentacji EKG placówki.
- Sprawdź podgląd wszystkich 12 odprowadzeń na ekranie przed rejestracją. Linia powinna być stabilna, bez falowania i „szumu”. Jeśli jedno odprowadzenie wygląda inaczej niż pozostałe, najpierw sprawdź jego elektrodę.
- Standardowe ustawienia: przesuw papieru 25 mm/s, wzmocnienie 10 mm/mV. Na początku wydruku powinien być widoczny impuls kalibracyjny 1 mV o wysokości 10 mm. Jeśli zmieniasz przesuw (np. na 50 mm/s) albo wzmocnienie, musi to być widoczne na wydruku.
- Filtry: filtr sieciowy (50 Hz) zwykle jest włączony na stałe. Filtru mięśniowego używaj tylko wtedy, gdy zakłóceń nie da się usunąć inaczej – zmienia on kształt załamków.
- Zarejestruj zapis EKG – w czasie rejestracji pacjent leży nieruchomo i nie rozmawia.
- Sprawdź wydruk lub zapis na ekranie, zanim odepniesz elektrody. Łatwiej powtórzyć badanie od razu niż wzywać pacjenta ponownie. Po badaniu usuń elektrody jednorazowe, a elektrody wielokrotnego użytku oczyść zgodnie z instrukcją producenta.
Opisane kroki dotyczą spoczynkowego EKG. Inne rodzaje badań EKG – próba wysiłkowa czy badanie metodą Holtera – mają własne zasady rozmieszczenia elektrod i przygotowania pacjenta.
Błędy w rozmieszczeniu elektrod i artefakty w zapisie EKG
- Zamienione elektrody na rękach (prawa z lewą). To jeden z najczęstszych błędów w rozmieszczeniu elektrod – zapis może wyglądać nietypowo, choć serce pracuje prawidłowo. Przed rejestracją sprawdź oznaczenia R i L.
- V1 i V2 założone za wysoko – zwykle w II lub III przestrzeni międzyżebrowej zamiast w IV. Zmienia to wygląd odprowadzeń piersiowych.
- V4 poza V przestrzenią międzyżebrową – a za nią przesunięte V5 i V6, które zakłada się na tej samej wysokości.
- Drżenie mięśni – drobne, nieregularne wychylenia linii. Najczęściej wynika z zimna, stresu albo napięcia mięśni.
- Zakłócenia sieciowe – regularne, gęste „ząbki”. Ich źródłem bywają kable zasilające, inne urządzenia elektryczne przy łóżku lub luźny kontakt elektrody.
- Pływanie linii izoelektrycznej – powolne falowanie zapisu, zwykle przy głębokim oddechu, ruchu pacjenta albo przy wyschniętym żelu i słabym przyleganiu elektrody.
- Napięte przewody – kable powinny leżeć swobodnie, bez ciągnięcia elektrod.
Artefakty w zapisie EKG nie są chorobą, ale mogą ją udawać albo ukryć. Dlatego błędy w rozmieszczeniu elektrod i słaby kontakt warto wyeliminować przed rejestracją, a nie tłumaczyć je później w opisie.
Badanie EKG aparatem String Opus 1
String Opus 1 to 12-kanałowy elektrokardiograf z ekranem dotykowym 10,1″, na którym widać jednocześnie wszystkie 12 odprowadzeń – przed rejestracją łatwo więc zauważyć elektrodę z gorszym kontaktem. Zapis drukuje się na papierze o szerokości 210 mm, a badanie zapisuje w bazie pacjentów na urządzeniu i może zostać przesłane do systemu placówki (m.in. HL7, DICOM, PDF). Jak podłączyć aparat do sieci, opisaliśmy w artykule Jak połączyć aparat EKG String Opus z siecią Wi-Fi? Instrukcja krok po kroku.
Przewidziane zastosowanie. String Opus 1 jest elektrokardiografem przeznaczonym do rejestracji, wyświetlania, zapisu, wydruku i przesyłania spoczynkowego elektrokardiogramu z 12 odprowadzeń. Jest przeznaczony do użytku przez wykwalifikowany personel medyczny w placówkach ochrony zdrowia, nie do użytku domowego. Wynik badania ocenia lekarz.
Więcej o samych aparatach i o tym, jak dobrać urządzenie do placówki, piszemy w artykułach Aparat EKG — czym jest, jak działa i jaki wybrać? Kompendium oraz Przenośny aparat EKG — kiedy kompakt w zupełności wystarczy?. Szczegóły techniczne aparatu znajdziesz na stronie String Opus 1.
Pytania o wykonanie badania EKG
Ile trwa badanie EKG?
Razem z przygotowaniem pacjenta i założeniem elektrod – kilka minut. Sama rejestracja spoczynkowego zapisu EKG z 12 odprowadzeń trwa zwykle około 10 sekund.
Czy przed EKG trzeba golić klatkę piersiową?
Tylko wtedy, gdy owłosienie nie pozwala elektrodzie dobrze przylegać do skóry. Wystarczy przyciąć lub zgolić włosy w miejscu elektrody – to część przygotowania skóry do EKG, obok odtłuszczenia.
Jak sprawdzić rozmieszczenie elektrod EKG przed rejestracją?
Przejdź kolejno: elektrody kończynowe (R i L nie zamienione, położenie elektrod kończynowych symetryczne), elektrody piersiowe (V1 i V2 w IV przestrzeni międzyżebrowej, V4 w V przestrzeni międzyżebrowej, V5 i V6 na tej samej wysokości), a na koniec podgląd odprowadzeń kończynowych i odprowadzeń piersiowych na ekranie. Taka kontrola wyłapuje większość błędów w rozmieszczeniu elektrod, zanim trafią na wydruk.
Elektrody jednorazowe czy przyssawki?
Obie metody są stosowane. Elektrody jednorazowe samoprzylepne ułatwiają higienę i przyspieszają pracę. Elektrody przyssawkowe i elektrody klamrowe to elektrody wielokrotnego użytku, które wymagają żelu i czyszczenia po każdym pacjencie. Elektrody EKG przeznaczone do spoczynkowego badania znajdziesz u dystrybutorów sprzętu medycznego – ważne, aby pasowały do złączy kabla pacjenta.
Co zrobić, gdy zapis „drży” albo faluje?
Sprawdź kontakt elektrod ze skórą i żel, upewnij się, że pacjent leży wygodnie, jest mu ciepło i nie napina mięśni, a przewody leżą swobodnie. Dopiero gdy to nie pomaga, użyj filtra mięśniowego.
Czy EKG można wykonać na siedząco?
Standardowo badanie wykonuje się w pozycji leżącej. Jeśli stan pacjenta na to nie pozwala, można je wykonać w innej pozycji – zaznacz to wtedy w dokumentacji EKG, bo pozycja może wpływać na zapis.